Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Лекарственная терапия  является основой  для поддержания хорошего самочувствия, сохранения здоровья  и  предотвращения постоянного прогрессирования болезни. Сразу же хочу ответить  на вопрос: «Можно ли заменить лекарственные  препараты немедикаментозными  методами лечения?» Не задумываясь ни на секунду, отвечу: «Нет !», хотя бы потому, что сам  видел достаточное количество пациентов, прошедших  всех существующих в специалистов-медиков: рефлексотерапевтов, психотерапевтов, врачей ЛФК, специалистов по «особым » способам дыхания, и в конечном итоге вынужденных вернуться к  тем лекарственным  препаратам, которыми они пользовались ранее. На других «специалистов»- представителей «черной и белой магии», экстрасенсов и пр. в настоящее время надеяться не стоит, поскольку  ни один из них пока  научно и объективно не представил ни  одного убедительного случая  успешного лечения бронхиальной астмы, кроме голословных утверждений в прессе и другого рода  сенсационных сообщений. И поэтому,  хотя коллектив «чудотворцев» в стране растет, число больных астмой не уменьшается, а даже наоборот имеет четкую тенденцию к возрастанию. При этом  количество потребляемых лекарств в мире  растет, и все ведущие  фармацевтические фирмы, специализирующиеся на выпуске противоастматических средств процветают. В этой главе я не ставил задачи подробно  рассказать обо всех  лекарственных  препаратах, применяющихся  для лечения бронхиальной  астмы, поскольку это может быть  предметом отдельной книги. Цель, которую поставил перед собой я, несколько иная — рассказать о наиболее часто возникающих проблемах  с лекарственной терапией у больных астмой, c которыми они сталкиваются в связи  с недостатком  знаний или в силу целого ряда устоявшихся заблуждений.
Первая  проблема, с которой сталкивается каждый пациент при появлении первых  приступов удушья или затрудненного дыхания, — какой выбрать бронхорасширяющий препарат? На этот вопрос ответ  однозначен:  самый эффективный и самый безвредный. К ним  в настоящее время относятся  лекарственные препараты в форме  дозированных аэрозолей. Наиболее совершенными из них являются лишь зарубежные  препараты. Бронхорасширяющие препараты различаются по механизмам действия на две группы: производные адреналина и производные атропина. Последние самостоятельного значения не имеют, и используются только в комбинированных аэрозолях. Примером такого является «Беродуал» — комбинация беротека и атровента. По длительности действия их можно распределить на две группы: 1) препараты короткого действия (беротек, вентолин, атровент) и 2) препараты длительного действия (сальметерол, формотерол, спирива). Как уже говорилось,  атровент и спирива самостоятельно, как правило, не применяются, а используются  в комбинации с остальными бронхорасширяющими средствами. В пределах своей группы бронхорасширяющие аэрозоли в обычных  дозах по эффективности существенно не различаются. Поэтому вполне взаимозаменяемы между собой.
Следует обращать  на правильность  применения дозированных ингаляторов, так как при небрежном  их использовании значительно  снижается  эффективность  и  продолжительность  лекарственного действия, что нередко приводит к необходимости более частых ингаляций. Во-первых, аэрозоль необходимо вдыхать сидя или стоя, а во-вторых,  соблюдать определенную последовательность действий:

-энергично встряхнуть несколько раз баллончик с аэрозолем;
-не торопясь, сделать максимально возможный полный ВЫДОХ через рот;
-поднять голову  вверх, взять мундштук в рот, плотно обхватить его губами;
-сделать  быстрый, максимально  полный и глубокий ВДОХ, нажав в начале
вдоха на головку клапана распылителя;
-вдохнув аэрозоль, задержать дыхание на 10-12 сек и затем сделать спокойный ВЫДОХ через нос.

Выполнив  эти  маневры, вы  получите одну ингаляционную дозу препарата. В случае, если  вам назначено на один прием более одной дозы, необходимо повторить  вышеописанную  процедуру соответственно количеству доз. Следует особенно  запомнить последнее правило: ПРИ ВДЫХАНИИ АЭРОЗОЛЯ  НЕЛЬЗЯ  НАЖИМАТЬ ГОЛОВКУ КЛАПАНА РАСПЫЛИТЕЛЯ  БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА. Существует множество рекомендаций по применению бронхорасширяющих аэрозолей в течение суток. Обычно врачи рекомендуют вдыхать эти препараты при затруднении дыхания. Но наиболее эффективным является профилактический их прием — для предотвращения  приступов затрудненного дыхания или удушья 3-4  раза в день через  равные промежутки времени. Если это количество является недостаточным и приступы все же возникают, несмотря на регулярное использование каждые 4-6 часов одной-двух доз препарата, то это означает, что ваша астма  выходит из-под  контроля и требуется неотложная помощь. Многие врачи, а также их пациенты считают, что снижение эффективности  бронхорасширяющих  аэрозолей  происходит вследствие «привыкания» к  ним. Это является  заблуждением  и абсолютно неверно. ПРИВЫКАНИЯ  К ДОЗИРОВАННЫМ АЭРОЗОЛЯМ НЕ РАЗВИВАЕТСЯ. Снижение эффективности  этих лекарств происходит вследствие того, что в результате изменения ситуации в дыхательных путях к спазму бронхиальной мускулатуры присоединяется воспалительный отек слизистой (аналогичный отеку слизистой  носа при ОРВИ) и обтурация (закупорка) их мокротой. А одной из причин возникновения подобной ситуации является нерегулярное применение бронхорасширяющих аэрозолей. Именно постоянный спазм, вследствие бессистемного приема ингаляторов на фоне рецидива воспалительного процесса (обычной простуды или вирусной инфекции) приводит к нарушению работы «слизистого эскалатора», о котором я рассказывал  в первой главе.
И как в метро при большом потоке пассажиров и плохой работе эскалатора возникает  затор, так и просвет  бронхиального  дерева  закупоривается слизистыми пробками. Поэтому  еще раз повторяю: увеличение потребности в бронхорасширияющих препаратах, снижение их эффективности является не признаком  привыкания к ним, а свидетельствует  о том, что  вследствие изменившейся ситуации в дыхательных путях болезнь вышла из-под контроля и необходимо вмешательство врача!
Другой  проблемой, вызывающей массу споров, волнений, предубеждений, вымыслов и страхов, является  вопрос о гормональной  терапии  при астме. «Нужны ли  гормоны  при астме? Можно ли обойтись без них? Какой вред они приносят? Можно ли их отменить без проблем для здоровья и самочувствия после долгих лет приема?»- вот неполный  перечень вопросов, с которыми сталкиваются довольно часто не только пациенты, но и участковые врачи. Коротко на эти вопросы  можно ответить следующим образом: необходимость  назначения   гормональных  препаратов  определяется  не желанием  врача  или больного, а объективной ситуацией и поэтому, если они нужны, обойтись  без них нельзя. То есть, если воспалительный процесс в бронхиальном дереве  постоянно прогрессирует, и ситуация  не контролируется  другими лекарственными препаратами, назначение гормональной терапии обязательно. С другой стороны, при вынужденном  назначении гормональных препаратов в таблетках необходимо стремиться к тому, чтобы  пациент не принимал  эти препараты длительно, или по крайней мере каждый день.
В процессе  проведения противовоспалительной  терапии  необходимо  соблюдать определенную  последовательность в назначении гормонов: вначале — таблетированные препараты (преднизолон, триамцинолон и пр.), затем — ингаляционные (беклометазон, фликсотид и др.). После курса гормональной терапии обязательно назначение негормональных противоаллергических и противовоспалительных средств (задитена, интала). При таком подходе  достигается преемственность терапевтического действия: эффект, достигнутый мощными гормональными препаратами, поддерживается профилактическими средствами и  больной практически не ощущает тяжелых проявлений болезни.
Можно ли отменить гормональные препараты в тех случаях, когда пациент принимает их долгие годы постоянно? Эта проблема является, пожалуй  самой актуальной  для основной массы инвалидов и тяжелых больных.  Даже когда  больные, принимали   таблетированные  гормоны — длительно в большинстве случаев (75-80%) имеется  реальная возможность заменить ежедневный постоянный прием этих препаратов курсовым лечением 1-2 раза в год, дополнив их ингаляционными гормонами; полностью их отменить или перейти на прием их через день, существенно при этом снизив дозу. Единственным условием для достижения такого результата является желание самого пациента и его сотрудничество с врачом.
Не менее  сложным  для многих  врачей и важным для самих больных, является  вопрос о применении  антибиотиков. В первой главе, рассказывая о прогрессировании заболевания, я не случайно отметил, что течение бронхиальной астмы существенно  ухудшается при присоединении вторичной инфекции на фоне  ежегодных эпидемий респираторных заболеваний. Именно это обстоятельство и определяет  необходимость назначения антибактериальных средств в периоде обострения болезни или на фоне ОРВИ. При назначении антибиотиков следует соблюдать несколько правил:

1. Никогда не назначать препараты группы пенициллина и сульфаниламиды, так как  наибольшее  количество (90 %) аллергических  реакций вызывают именно они.
2. Выбирать конкретный антибактериальный препарат только с учетом чувствительности  высеваемой к нему из мокроты микробной флоры.
3. Соблюдать продолжительность курсового лечения  антибиотиками не менее 9-12 дней и обязательно доводить курс лечения до конца.
4. В любом случае назначение и лечение антибактериальными  препаратами должно проходить  под наблюдением врача.

Помимо вышеперечисленных лекарств, больным астмой, как уже говорилось можно порекомендовать   в качестве дополнительных препаратов противоаллергические средства — антигистаминные или задитен, а также отхаркивающие препараты, например бромгексин и амброксол. Совсем не случайно  рассказывалось выше о том, что накоплении слизи в бронхах астматика в результате нарушений слизеобразования приводит к закупорке бронхов мокротой. Поэтому очищение дыхательных путей от мокроты является важной задачей противоастматического лечения. Жаль только, что пульмонологи и терапевты делают это очень редко.
Таким образом, основой поддерживающей терапии при бронхиальной астме являются три группы препаратов: 1) бронхорасширяющие, 2) противоаллергические (антигистаминные)  средства и 3)  отхаркивающие  препараты. Комплексное и систематическое лечение с помощью трех-четырех лекарств из этих групп в подавляющем большинстве случаев  позволяет страдающему бронхиальной астмой чувствовать себя нормально и не ощущать симптомов заболевания.
В период  обострения болезни или в случае, когда ситуация не контролируется поддерживающими препаратами, по рекомендации  врача назначаются антибиотики, противовоспалительные таблетированные  или ингаляционные гормональные препараты  для курсового лечения на 2-3 недели. При этом  основным условием  их эффективности и отсутствия побочных действий является подбор необходимых комбинаций, доз препаратов и продолжительности терапии опытным пульмонологом. Поэтому  запомните еще один совет: НЕ ЛЕЧИТЕСЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО! Ну, а в следующей главе я расскажу о  побочных действиях лекарственных препаратов.