Хронический бронхит

Хронический бронхит входит в группу хронических обструктивных заболеваний легких. Существующее в настоящее время определение этого, одного из наиболее распространенных заболеваний, подразумевает, что в его основе лежит поражение слизистой бронхов с чрезмерной секрецией слизи в дыхательных путях, проявляющееся хроническим или рецидивирующим кашлем с отделением мокроты. Под понятием «хронический», по определению экспертов ВОЗ, подразумевается процесс, «имеющий большинство дней, по крайней мере, 3 месяца в году, в течение, по крайней мере, двух лет». Подобное на первый взгляд достаточно простое определение, с одной стороны,  дает основание практическому врачу по этим симптомам поставить диагноз хронического бронхита, а с другой, позволяет ему совершить ошибку, не распознав другое, часто более тяжелое заболевание. Причина этого кроется в том, что практически все заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхиальная астма и другие) сопровождаются этими симптомами, то есть кашлем и отделением мокроты.

Поэтому врач всегда должен помнить, что диагноз хронического бронхита как самостоятельного заболевания можно поставить лишь после исключения всей возможной бронхолегочной патологии. Это положение является принципиальным не только для постановки диагноза, но и для разработки лечебных программ. Поскольку хронический бронхит как самостоятельная нозологическая форма развивается и прогрессирует по своим определенным законам, в отличие от других легочных заболеваний, течение которых лишь усугубляется сопутствующими проявлениями бронхита, но подчиняется другим закономерностям и требует других подходов к лечению.

ПАТОГЕНЕЗ

Начало формирования обструктивного синдрома при хроническом бронхите является результатом накопления избыточного количества слизи и обтурации ею просвета дыхательных путей, рецидивирующего воспалительного процесса, а также увеличения количества секретирующих клеток клеток и желез. С одной стороны, гиперпродукция слизи является защитной реакцией на воспаление, а с другой, — гиперслизеобразование, застой секрета и нарушение его оттока из респираторного тракта поддерживают прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса, являясь во многих случаях патогенетической основой обострений заболевания, особенно на фоне эпидемий респираторных вирусных инфекций. Частые рецидивы инфекционно-воспалительного процесса, бессистемное назначение врачами и использование самими больными большого количества антибактериальных препаратов (иногда заранее неэффективных) приводят к формированию устойчивой практически ко всем антибиотикам бактериальной флоры, что еще более усугубляет течение болезни.

Таким образом, возникает порочный патологический круг, приводящий к прогрессированию заболевания, развитию необратимых морфологических изменений в легких (эмфиземы, диффузного пневмосклероза, деформаций и стеноза бронхов, бронхоэктазов) с возникновением в итоге нарушений газообмена и выраженной дыхательной недостаточности. Течение заболевания усугубляется формированием легочного сердца с последующей декомпенсацией и развитием недостаточности кровообращения.

Необходимо отметить, что прогрессирование хронического бронхита и развитие его осложнений происходит в подавляющем большинстве случаев чрезвычайно медленно, нередко в течение десятилетий. Болезнь течет волнообразно, иногда малозаметно для самого больного и наблюдающих его врачей. И только в финале — на стадии выраженных осложнений — она неожиданно перестает контролироваться и поддаваться лечению по обычным для данного больного схемам. К сожалению, в этот период добиться эффективности лечебных и реабилитационных программ для пациента практически невозможно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время существует несколько различных классификаций хронического бронхита. Наиболее приемлемой для практики, по нашему мнению, является классификация, в основу которой положены два основных признака: наличие или отсутствие бронхиальной обструкции и характер воспаления в дыхательных путях. По этим признакам выделяют четыре основные формы заболевания: хронический необструктивный бронхит, хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный бронхит и хронический гнойно-обструктивный бронхит.

Как многочисленными исследователями, так и практическими врачами до сих пор выделяется еще одна форма заболевания — так называемый хронический «астматический» бронхит, отличительными признаками которого являются малопродуктивный или сухой кашель и периодически возникающие бронхоспастические реакции в виде затруднений дыхания, со свистящими высокотональными хрипами. Отнесение этого заболевания к бронхиту часто дает ошибочную посылку практическим врачам лечить этих пациентов по таким же схемам, как и при обычном бронхите, причем в подавляющем большинстве случаев это лечение неэффективно.

Исследованиями последних лет доказано,  что по характеру воспалительного процесса, уровню поражения бронхиального дерева, результатам фармакологических и бронхопровокационных спирометрических тестов эта форма бронхита полностью идентична бронхиальной астме. Но отличается от последней лишь отсутствием регулярных развернутых приступов удушья. Что может объясняться, во-первых, меньшей выраженностью бронхоконстрикции, во-вторых, толерантностью некоторых субъектов к имеющимся нарушениям вентиляции (в частности, лиц, хорошо физически тренированных) и, в-третьих, распространенным в настоящее время бесконтрольным приемом большого количества бронхорасширяющих лекарственных препаратов (теофедрина, бронхолитина и других) в силу их широкой доступности. В этой связи «астматический» бронхит целесообразно рассматривать как дебют бронхиальной астмы (преимущественно неатопической), требующей диспансерного наблюдения, углубленного диагностического обследования (аллергологического, иммунологического и пр.) и  разработки соответствующих лечебных и реабилитационных программ.

ДИАГНОСТИКА

Как указывалось выше, диагноз хронического бронхита как самостоятельного заболевания может быть поставлен только после исключения всей бронхолегочной патологии. Поэтому пациенты, впервые обратившиеся К врачу с жалобами на кашель, одышку и отделение мокроты, должны пройти комплексное клиническое и инструментально-лабораторное обследование. Объем его зависит от конкретной ситуации: анамнеза, наследственности, контакта с больными туберкулезом, профессиональных вредностей и пр.). После исключения наиболее вероятных заболеваний и постановки диагноза «хронический бронхит» дальнейшее обследование должно быть направлено на уточнение конкретной формы заболевания и на выявление его осложнений. Диагностика той или иной формы хронического бронхита основана на результатах объективного клинического, функционального и инструментально-лабораторного обследований, позволяющих выявить наличие бронхиальной обструкции и уточнить характер воспаления в  бронхиальном дереве.

Диагностика же обструктивного синдрома направлена на выявление его клинических симптомов, оценку степени выраженности вентиляционных нарушений и проведение фармакологических спирометрических проб с целью определения его обратимости.

Основными клиническими признаками бронхиальной обструкции являются одышка, экспираторное затруднение дыхания и хрипы, выслушиваемые при аускультации, над всей поверхностью легких. Высокотональные сухие рассеянные хрипы свидетельствуют о наличии нарушений проходимости в дистальных, а низкотональные — в проксимальных отделах респираторного тракта. Незначительное количество крупнопузырчатых влажных хрипов, выслушиваемых над отдельными участками легких и меняющих локализацию при покашливании, — признак скопления избыточного количества бронхиального содержимого в дыхательных путях. В случаях начальных проявлений обструкции аускультация пациентов при спокойном дыхании дыхании не позволяет врачу выслушать немногочисленные хрипы,  являющиеся иногда единственным признаком формирования нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому при «нормальной» аускультативной картине необходимо выслушивать пациента на фоне форсированного дыхания: попросить его сделать максимально глубокий вдох, а затем максимально быстрый и мощный (форсированный) выдох и повторить этот прием 3-4 раза. В большинстве неясных  случаев аускультация при форсированном дыхании позволяет выявить даже незначительные проявления  формирующегося обструктивного синдрома.

Объективная оценка степени выраженности обструктивных нарушений достигается лишь при исследовании функции внешнего дыхания с использованием обычной спирографии или компьютерной спирометрии. Наиболее объективную и достоверную информацию дает компьютерная спирометрия, позволяющая оценить показатели кривой «поток-объем», отражающие состояние проходимости бронхов всех калибров: крупных, средних и малых.  Все показатели функции внешнего дыхания необходимо оценивать в процентах к должным для данного пациента значениям. Обязательным условием при этом является проведение фармакологических тестов с бронхоспазмолитиками, в первую очередь с селективными бета-два-агонистами (беротеком или сальбутамолом). Улучшение показателей ФВД после ингаляции двух доз этих препаратов не менее чем на 20% по отношению к должным значениям является достоверным свидетельством скрытого бронхоспазма, что позволяет врачу подтвердить диагноз «астматический бронхит». В сомнительных случаях рекомендуется проведение дополнительных тестов с несколькими препаратами (холинолитиками, неселективными симпатомиметиками).

Таким образом, исследование функции внешнего дыхания с фармакологическим тестированием дает возможность, во-первых, оценить, имеются ли у пациента нарушения вентиляции или нет, а во-вторых, подтвердить или исключить наличие  бронхоспастического компонента, т.е. провести дифференциальную диагностику между необструктивным, обструктивным и «астматическим» бронхитом.

Дальнейшее обследование должно быть направлено на уточнение характера воспаления в бронхиальном дереве и исследование бронхиального отделяемого, для чего проводится макро- и микроскопическое исследование мокроты. Основными признаками инфекционного гнойно-воспалительного процесса являются желто-зеленый цвет бронхиального содержимого в результате его застоя в дыхательных путях, наличие большого количества нейтрофильных лейкоцитов и слущенного эпителия в мокроте. Дифференциально-диагностическим признаком выраженного гнойного характера мокроты (в отличие от слизисто-гнойной) является разделение ее при стоянии на 2-3 слоя. На основании результатов исследования бронхиального отделяемого можно сделать вывод о слизистом, слизисто-гнойном или гнойном характере воспаления в дыхательных путях. Дополнительными диагностическими критериями выраженности гнойного воспаления являются изменения в формуле крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и ускорение СОЭ, которые наблюдаются в 70-80% обострений гнойного или гнойно-обструктивного бронхита.

Наличие в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена или спиралей Куршмана в сочетании с бронхоспастическим вариантом обструктивного синдрома (выявляемым в процессе исследования функции внешнего дыхания и фармакологического тестирования) должно насторожить врача в отношении возможного дебюта бронхиальной астмы. В этом случае больной нуждается в проведении углубленного обследования (аллергологического, иммунологического).  Помимо макро- и микроскопического исследования следует провести и бактериологический анализ — посев мокроты с определением чувствительности высеваемой микробной флоры к антибактериальным препаратам. Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской по Граму.

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Принципиальный подход к ведению больных с хроническим бронхитом заключается в разработке для каждого пациента индивидуальной программы, включающей два основных этапа: активная терапия при обострении заболевания; поддерживающая терапия и физическая реабилитация до достижения стойкой ремиссии.

Лечение больных в стадии обострения заболевания должно быть направлено на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, очищения респираторного тракта от скопившейся слизи и восстановление проходимости дыхательных путей. С этой целью используют три основные группы лекарственных препаратов: антибиотики, бронхолитики и отхаркивающие средства.

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Выбор антибиотиков в обострении заболевания довольно обширен. Однако следует помнить, что предпочтительным является использование препаратов широкого спектра действия, а в ряде случаев их комбинаций. Это связано с тем, что в большинстве случаев обострение инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Поэтому при выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективным является назначение комбинированных полусинтетических  пенициллинов, а при грамотрицательной бактериальной флоре – аминогликозидов, цефалоспоринов последнего поколения и фторхинолонов.

Важным условием эффективности антибактериальной терапии является индивидуальный подбор необходимой дозы препаратов в зависимости от возраста, массы тела и достаточная продолжительность курсового лечения — не менее 10-12 дней.

Критерием эффективности антибактериальной терапии в период обострения помимо положительной клинической динамики является уменьшение или исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (снижение СОЭ, нормализация лейкоцитарной формулы крови, слизистый характер бронхиального отделяемого).

Повышение эффективности антибактериальной терапии в ряде случаев может быть достигнуто назначением иммуностимулирующих препаратов.

Ликвидация инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях невозможна без их полного очищения от скопившегося секрета, что достигается назначением отхаркивающих и муколитических средств. Эффективность отхаркивающей терапии зависит, во-первых, от способа введения препаратов, а во-вторых, от выраженности нарушений бронхиального дренажа, связанных с формой заболевания.

Больным необструктивным бронхитом для очищения дыхательных путей достаточно назначения пероральных отхаркивающих средств. С этой целью применяются бромгексин, амброксол, карбоксицистеин, мукалтин, йодистый калий в виде 3-10% раствора или настои грудных сборов в соответствующих дозировках.

Больным обструктивной формой заболевания целесообразно ингаляционное назначение муколитиков и экспекторантов 1-2 раза в день в ингаляториях или с помощью индивидуальных (домашних) ингаляторов. Ингаляции муколитиков и экспекторантов способствуют не только улучшению реологических свойств мокроты, но и стимулируют ее откашливание. Наиболее эффективными препаратами для ингаляционной терапии являются препараты ацетилцистеина, щелочные и гипертонические растворы солей (2-4 % натрия бикарбоната, 3-5 % натрия хлорида, калия йодида) или их смеси. Оптимальный объем вводимых растворов составляет 10-20 мл на одну ингаляцию.

У больных гнойным и гнойно-обструктивным бронхитом в фазе выраженного обострения при использовании обычных схем отхаркивающей терапии не удается очистить дыхательные пути от гнойного содержимого и восстановить нормальный бронхиальный дренаж. Тактика лечения таких пациентов предусматривает проведение им санационных бронхоскопий и эндобронхиальных инстилляций в условиях стационара или назначение интенсивной ингаляционной терапии, предусматривающей проведение 2-3 ингаляций в день с помощью индивидуального аэрозольного ингалятора в амбулаторных условиях.

Повышение эффективности очищения дыхательных путей достигается сочетанием муколитиков и экспекторантов с бронхоспазмолитиками (в виде дозированных аэрозолей — беротека, беродуала, атровента, препаратов теофиллина, бронхолитиина, теофедрина и других), так как даже незначительное улучшение проходимости дыхательных путей после их применения улучшает бронхиальный дренаж. Назначение бронхорасширяющих средств за 10-15 мин до ингаляции муколитиков и экспекторантов дает возможность предупредить бронхоконстрикторные реакции на ингаляционное воздействие. Продолжительность курсового лечения при обострении хронического бронхита должна составлять не менее 2-3 недель. Объективным критерием эффективности проведенного лечения наряду с положительной клинической динамикой является отсутствие лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса и улучшение показателей функции внешнего дыхания.

Все вышеизложенное позволяет определить основные принципиальные направления лечения больных хроническим бронхитом в период обострения. Дополнительные лечебные мероприятия связаны с индивидуальными особенностями пациента и зависят от наличия осложнений (бронхоэктазы, эмфизема, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения).

После ликвидации обострения инфекционно-воспалительного процесса начинается не менее ответственный этап лечения, направленный на достижение и поддержание стойкой ремиссии. Основой лечебной программы второго этапа является поддержание постоянного бронхиального дренажа и профилактика обострений заболевания, особенно в периоды острых респираторных вирусных инфекций.

Наиболее надежным способом ежедневного очищения дыхательных путей от бронхиального содержимого являются ингаляции солевых растворов (щелочных, физиологического, минеральных вод и других) с помощью домашних ингаляторов 1-2 раза в день в течение 2-3 месяцев после обострения, а также в периоды острых респираторных вирусных инфекций. При отсутствии индивидуального ингалятора рекомендуется ежедневный прием настоев грудных сборов или пероральных отхаркивающих средств, поскольку исследованиями последних лет показано, что регулярный прием таких препаратов, как амброксол или бромгексин в течение 1-2 лет, не оказывая никаких побочных действий, уменьшает количество обострений заболевания в 1,5-2,0 раза.

В периоды эпидемий ОРВИ помимо поддерживающей отхаркивающей терапии больным с хроническим бронхитом рекомендуется прием сульфаниламидов или назначение ингаляций антисептиков широкого спектра действия (фурациллина, диоксидина) курсами 15-20 дней для профилактики рецидивов инфекционно-воспалительного процесса. Случаи, когда пациент с хроническим бронхитом заболевает ОРВИ, должны расцениваться как осложненные, с обязательным назначением соответствующей антибактериальной терапии.

Немаловажное значение на этом этапе имеет физическая реабилитация, включающая в первую очередь дыхательные упражнения и закаливание. Для больных с бронхиальной обструкцией обязательно должны быть включены упражнения, позволяющие создать небольшое положительное давление на выдохе, способствующее улучшению вентиляции и бронхиального дренажа. Полезно с этой целью применение различных регуляторов дыхания, выполненных в виде небольших карманных устройств. Неотъемлемой частью реабилитации больных хроническим бронхитом является закаливание, позволяющее повысить устойчивость организма к резким перепадам температуры, сквознякам, переохлаждению и другим неблагоприятным условиям внешней среды. Закаливание следует начинать в июле-августе с постепенным наращиванием холодовой нагрузки.

Таким образом, главным в лечении и реабилитации больных хроническим бронхитом является наличие целенаправленной программы, важным условием успешного выполнения которой является преемственность в ведении пациента врачом стационара, районным пульмонологом, участковым терапевтом и врачом ЛФК. Только тесное и активное сотрудничество этих специалистов в отношении каждого пациента с хроническим бронхитом может существенно повысить качество медицинской помощи данному контингенту больных.

Виктор Солопов, врач-пульмонолог
кандидат медицинских наук.

Хотите узнать о новостях астмы?
Читайте АСТМА БЛОГ